6 / 386
2042 K
2
A
ı situation du foyer fiscal en 2017
Rectifiez si nécessaire dans la case blanche
Marié(e)s
.........................
M
Célibataire
.......................
C
Divorcé(e)/séparé(e)
..........
D
Veuf(ve)
..........................
V
Pacsé(e)s
.........................
O
Date des changements en 2017
– Mariage X
2
0 1
7
Pacs X
2
0 1
7
N° fiscal de votre conjoint
............
Vous optez pour la déclaration séparée de vos revenus 2017
...............
B
– Divorce/séparation/rupture de Pacs
.................
Y
2
0 1
7
– Décès: déclarant 1
......................................
Z
2
0 1
7
déclarant 2
.....................................
Z
2
0 1
7
Situations pouvant donner droit à une demi-part supplémentaire
1. Célibataire, divorcé(e), séparé(e), veuf(ve)
– Vous viviez seul au 1
er
janvier 2017 (ou au 31 décembre 2017
en cas de divorce/séparation/rupture de Pacs en 2017)
et vous avez un enfant:
• majeur non rattaché à votre foyer (ou mineur imposé en son nom propre)
• ou décédé après l’âge de 16 ans ou par suite de faits de guerre.
Vous avez élevé cet enfant pendant au moins cinq années
au cours desquelles vous viviez seul
......................................
L
– Vous ne viviez pas seul au 1
er
janvier 2017
..............................
N
2. Titulaire d’une pension
(militaire, accident du travail)
pour invalidité
d’au moins 40% ou de la carte d’invalidité ou de la carte mobilité
inclusion (CMI) mention “invalidité”
..........................................
P
Votre conjoint remplit ces conditions ou votre conjoint,
décédé en 2017, remplissait ces conditions
...............................
F
3. Titulaire de la carte du combattant ou d’une pension militaire
d’invalidité ou de victime de guerre
– Vous êtes célibataire, divorcé, séparé, veuf:
·
vous êtes âgé de plus de 74 ans (né avant le 1.1.1944) et vous
remplissez ces conditions;
·
ou vous êtes âgé de plus de 74 ans (né avant le 1.1.1944) et votre
conjoint décédé bénéficiait de la demi-part supplémentaire;
·
ou votre conjoint décédé en 2017 bénéficiait de la demi-part
supplémentaire
..............................................................
W
– Vous êtes mariés ou pacsés: l’un des deux déclarants, âgé
de plus de 74 ans (né avant le 1.1.1944), remplit ces conditions
...
S
– Vous avez une pension de veuve de guerre
......
.......................
G
B ı parent isolé
T
C ı personnes à charge en 2017
Rectifiez si nécessaire dans la case blanche
Enfants à charge
Nombre d’enfants non mariés de moins de 18 ans
(nés du 1.1.1999 au 31.12.2017)
ou handicapés quel que soit l’âge
..........................................
F
Année de naissance
..................
dont enfants titulaires de la carte d’invalidité ou de la CMI-invalidité
...
G
Année de naissance
..................
Renseignements sur vos enfants de 15 à 18 ans
(nés du 1.1.1999 au 31.12.2002)
Nom, prénom
................
Date de naissance
............
Lieu de naissance
............
Nom, prénom
................
Date de naissance
............
Lieu de naissance
............
Enfants à charge en résidence alternée
Nombre d’enfants non mariés de moins de 18 ans
(nés du 1.1.1999 au 31.12.2017)
ou handicapés quel que soit l’âge
.........................................
H
Année de naissance
..................
dont enfants titulaires de la carte d’invalidité ou de la CMI-invalidité
....
I
Année de naissance
..................
Nom et adresse de l’autre parent
Renseignements sur vos enfants de 15 à 18 ans
(nés du 1.1.1999 au 31.12.2002)
Nom, prénom
................
Date de naissance
............
Lieu de naissance
............
Nom, prénom
................
Date de naissance
............
Lieu de naissance
............
Autres personnes invalides à charge, vivant sous votre toit
Nombre de titulaires de la carte d’invalidité ou de la CMI-invalidité
......
R
Année de naissance
..................
Nom, prénom, date et lieu de naissance
D ı rattachement en 2017 d’enfants majeurs ou mariés
Nombre d’enfants célibataires
(ou veufs ou divorcés)
majeurs sans enfant
.............................................................................................................
J
Nombre d’enfants mariés/pacsés et d’enfants non mariés chargés de famille
(y compris le conjoint et les enfants)
..........................................................
N
Monsieur
Madame
Monsieur
Madame
Nom, prénom
...............
Nom, prénom
................
Date de naissance
...........
Date de naissance
............
Lieu de naissance
...........
Lieu de naissance
............
informations
coordonnées bancaires
Si ces coordonnées sont inexactes ou absentes, joignez
obligatoirement
un RIB.
BIC
IBAN
Titulaire du compte
Ces coordonnées bancaires ne seront utilisées qu’à partir du 1
er
janvier 2019 pour le paiement de votre impôt sur le revenu dans le cadre de la réforme du prélèvement à la source.
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la DGFiP à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément
aux instructions de la DGFiP. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande
de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont
expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
PAGE
PAGE
65
65
67
68
72
69
70
71
74