333 / 386
333
7
2042
N°10330 * 22
17
direction
générale
des
finances
publiques
état civil
DÉCLARANT 1
Monsieur
Madame
DÉCLARANT 2
Monsieur
Madame
Nom de naissance
Prénoms
Date de naissance
Lieu de naissance
département
communeou pays si né(e) à l’étranger
département
communeou pays si né(e) à l’étranger
Nom auquel vos courriers seront adressés
Votre téléphone
Votre mél
adresse au 1
er
janvier 2018
Adresse
n
o
rue
code postal
commune
Appartement
n
o
étage
escalier
bâtiment
résidence
nb.pièces
Statut
propriétaire
locataire colocataire hébergé gratuitement
nom du propriétaire
nom du colocataire
changements d’adresse
Vous avez changé d’adresse en 2017
Date du déménagement
2
0 1
7
Adresse
n
o
rue
au 1
er
janvier 2017
code postal
commune
Appartement
n
o
étage
escalier
bâtiment
résidence
Vous avez changé d’adresse en 2018
Date du déménagement
2
0 1
8
Adresse actuelle
n
o
rue
code postal
commune
Appartement
n
o
étage
escalier
bâtiment
résidence
contribution à l’audiovisuel public
Si aucune de vos résidences (principale ou secondaire) n’est équipée d’un téléviseur, cochez
>
............................................................................
ØRA
signature du ou des déclarants
À
Le
Si vous souscrivez une déclaration
d’impôt sur la fortune immobilière, cochez
...........................
ØIF
Si vous déposez la déclaration au titre d’un mandat,
apposez votre cachet et cochez
...........................................
ØTA
DÉCLARATION DES REVENUS 2017
Envoyez votre déclaration au centre des finances publiques
de votre domicile
au plus tard le 17 mai
ou déclarez sur
impots.gouv.fr.
Vous déposez une déclaration pour la première fois
Cochez
>
Joignez une copie de justificatif de votre identité
(carte d’identité, passeport, livret de famille, carte de séjour…)
Vous avez déjà déposé une déclaration. Indiquez:
N°FIP
>
N°fiscal
>
N°fiscal du conjoint
>
numéros présents sur la déclaration de revenus ou sur votre dernier avis d’impôt
services gestionnaires dir
situation et charges du foyer fiscal
éléments pour la taxe d’habitation